利用申込み

以下の表をメールに貼り付け、ご記入のうえ、送信してください。

●ご利用予定のサービス（ケアプラン作成、デイサービス、ショートステイ、特別養護老人ホーム、在宅サービス利用希望、グループホーム）
　　：

●問い合わせ者（こちらからのご連絡先になります。）
○Ｅ−Ｍａｉｌアドレス　：
○お住まいの市町村　：
○ご職業　：
○年齢　：　　　歳
○お名前　：
○ご住所（任意）　：
○電話番号（任意）　：

●利用予定者本人　
○利用者ご本人がお住まいの市町村　：
○年齢　：　　　歳
○性別　：
○介護度　：
○ケアプラン作成依頼事業所　：
○現在ご利用中のサービス　：

メールによる申込み(デイサービス、ショートステイ、特別養護老人ホーム利用の申し込み）
メールによる申込み（グループホーム、ケアプラン作成、在宅サービス利用の申し込み）

　　〜すべての利用者のみなさまへ〜
　セキュリティー確保のため、詳細な個人情報の送信は当面はあえて
避けております。
　今後ＳＳＬ等の対応等ができるまではメールによる初回のご連絡の
後、直接連絡をとって利用の申込みとしたいと思います。
　　
　　※在宅サービス申込みのご注意※
　実際の在宅サービスのご利用にあたってはケアプラン作成が必要
となりますので、今回は仮の申込みという扱いになります。（ケアプ
ランの作成を依頼されている担当のケアマネージャーさんにお問い
合わせください）
　　
　　※介護福祉施設入居をご利用希望の方へ※
　入居にあたってはまず待機者への登録という形をとらせていただき
ますが、ご本人の介護度などの状況やご家族などの介護者の状況
の変化によっては順番が変わる場合がございますのでご了承くださ
い。
　　
　　※短期介護・短期入所生活介護ご利用希望の方へ※
　実際の在宅サービスのご利用にあたってはケアプラン作成が必要と
なりますので、今回は仮の申込みという扱いになります。（ケアプラン
の作成を依頼されている担当のケアマネージャーさんにお問い合わ
せください）